ARTICULO DEL MES

 

 

 

 

psicología, psicoterapia

 DICIEMBRE 2010

psicologia, psicoterapia breve

Ciencia psicológica y salud:

el problema del placebo

psicología, psicologos, seminarios, cursos

Lic. Santiago Tristany

zendex@gmx.net

 

 

PSICOLOGIA TERAPIAS

   

Ciencia psicológica y salud: el problema del placebo

 

El efecto placebo, que para la industria farmacéutica y para los investigadores constituye un serio problema, para los clínicos puede representar un gran beneficio en la medida en que se lo emplee juiciosamente para ayudar a los pacientes (Placebo: un tratamiento difícil de superar. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 2002).

 

En este trabajo no pretendo argumentar en contra de la industria farmacéutica, tampoco voy a argumentar en contra del método científico de investigación biológica o la bioética. La potencia de la Medicina basada en la evidencia (MBE) y las Psicoterapias con apoyo en la evidencia o Tratamientos con Apoyo Empírico (TAE) no se discuten. Todos estos procedimientos o metodologías protocolizadas son fundamentales para poder reproducirlos adecuadamente, ya sea para investigación o para aplicarlos como terapias.

Del mismo modo no discuto si se debe recurrir a terapias alternativas o complementarias, mágicas, chamánicas, religiosas o de otro tipo.

Lo que considero es que si algo ha demostrado adecuadamente lograr que los síntomas del paciente remiten, entonces ese algo es efectivo, sin importar si se trata de un efecto placebo.

 

Si bien comparto la idea de que el único camino que existe para ganar credibilidad y aceptación en ciencia, es demostrar, aplicando el método científico, que los resultados del tratamiento empleado son significativamente superiores al placebo (DIAZ NOVAS:2008), también considero que los descubrimientos que se realizan sobre el uso de placebo en las investigaciones, son parte de la terapéutica científica disponible.

Esto significa que, desde mi argumentación, para los pacientes a los que no puede ser aplicado un placebo, se podría recurrir a las terapéuticas que han demostrado ser superiores al placebo. Sin embargo, para pacientes a quienes puede ser aplicado un placebo, ésta debería ser la terapéutica de primera elección.

 

Hay autores que consideran que el término placebo debe ser limitado a sustancias médicas (píldoras o inyecciones) o a procedimientos quirúrgicos; que no es posible elaborar una psicoterapia ‘placebo’, porque sus efectos se deben a las propiedades psicológicas del tratamiento, y que por lo tanto no queda nada que controlar (Kirch I.:2002, citado en CANO ROMERO, J. F.:2004). Sin embargo en los métodos de investigación en Psicología Clínica, el placebo cobra especial relevancia cuando se busca establecer la validez de constructo y la validez interna. La idea de placebo se utiliza para contrastar en las investigaciones de psicoterapias los efectos específicos de una intervención en un tratamiento de los efectos atribuibles al carisma del terapeuta, la atención dada al paciente, la sugestión y otros factores (factores comunes o no específicos) aleatorios ajenos a la técnica investigada (Abarca, Octavio A.; et al.:2005).

Pero esta característica psicológica del placebo es lo que a nosotros nos parece más destacable. Si bien lo “psicológico” es lo que permite el efecto del placebo, también es cierto que el efecto es real y que puede ser utilizado en la terapéutica: la psicoterapia permitiría efectos reales mediante placebos.

 

El número de consultas de la medicina alternativa es en extremo alta, habría que investigar cuál es el rol del efecto placebo en éstas prácticas médicas. El 30% de los norteamericanos usan terapias alternativas. Se cree que más del 90% de la medicina alternativa está basada en el efecto placebo (TEMPONE PEREZ, S. G.:2007).

En términos generales "el efecto placebo es la modificación inducida de síntomas, signos u otros indicadores, que experimenta el organismo, que no es atribuible al mecanismo de acción específico de una terapéutica, ya sea mecánica, farmacológica, quirúrgica, ambiental o debida a cualquier otra situación curativa", pero no debemos olvidar que los mecanismos a través de los cuales se lleva a cabo éste efecto aún no han sido esclarecidos (TEMPONE PEREZ, S. G.:2007).

 

Algunos investigadores han sugerido que las expectativas basadas en el tamaño de las píldoras, su tipo, color y cantidad influyen sobre la mejoría. Múltiples cápsulas y de gran tamaño ejercerían un mayor efecto placebo que una sola tableta de tamaño pequeño. Además, el color puede sugerir potencia y eficacia (SILVA IBARRA, H.:2009). Respecto al factor de aplicación, se ha encontrado que los placebos aplicados en forma interoceptiva (inyecciones, cápsulas, píldoras, etc.), son más eficaces que los aplicados exteroceptivamente (crema, resonancia magnética, etc.). Con relación a las variables del investigador o terapeuta se ha comprobado que ser cordial, amistoso, interesado, simpático, empático, prestigioso y con una actitud positiva hacia el paciente y el tratamiento, así como las expectativas del investigador, son variables asociadas a un efecto beneficioso tanto en una situación placebo como en un tratamiento activo (Abarca, Octavio A.; et al.:2005).

 

La calidad de la relación médico-paciente influye fuertemente en la respuesta al placebo. Una buena relación ayuda a aumentar la adherencia al tratamiento, facilita el efecto placebo y disminuye el efecto nocebo. Pueden intervenir fenómenos tales como la transferencia, la sugestión, la reducción de la culpa, la persuasión y el condicionamiento. La convicción que tiene el terapeuta respecto de la potencia del fármaco transmite una potente expectativa a un paciente esperanzado y puede constituir un importante mediador de la eficacia terapéutica (SILVA IBARRA, H.:2009). Estos efectos pueden ser más fuertes cuando el paciente está ansioso, cuando el médico es percibido como experto, cuando tanto el paciente como el clínico creen que el tratamiento es poderoso o cuando el tratamiento es impresionante y caro. Los efectos placebo actúan sinérgicamente con los efectos del tratamiento activo y la historia natural para influir en los resultados de los pacientes (Abarca, Octavio A.; et al.:2005).

 

Entre los mecanismos que pueden subyacer a la respuesta placebo se cuentan los factores socioculturales, como el sistema de creencias de los pacientes y de los terapeutas. Antropólogos médicos, psiquiatras y psicólogos han estudiado las creencias mágicas, no lógicas, considerándolas aspectos determinantes del mecanismo del placebo (Straus JL von Ammon, Cavanaught S. :1996, citado en SILVA IBARRA, H.:2009). La investigación etnográfica y antropológica reconoce que existe una interacción entre sanador y usuario que tiene que ser contemplada sistemáticamente, no como algo anecdótico (Echevarría Pérez, P.: 2008).

Si alguien argumenta que descubrió una maravillosa técnica mágica que cura la enfermedad X, siendo que los pacientes, o una proporción aceptable de ellos sana, entonces la técnica es efectiva, tanto como puede serlo un fármaco u otro tipo de terapia. Lo que nos interesa es la capacidad propia de sanar de los individuos, por la mera creencia en la posibilidad de la curación.

Los efectos placebo o no específicos, están incluidos en la relación médico paciente (RMP) ordinarias, así como en la relación psicólogo paciente, y psiquiatra paciente. Esto significa que no se limita a la administración de fármacos o procedimientos técnicos de otra índole con la finalidad de producir cambios en la salud del paciente.

Lilienfeld comenta que el primer ensayo controlado con placebo del que se tiene conocimiento, fue probablemente realizado en el año 1931, cuando una droga conocida como sanocrysin se comparó con agua destilada en el tratamiento de la tuberculosis (Lilienfeld:1982). La palabra placebo se utilizaba en la Edad Media para designar los lamentos que proferían las plañideras profesionales, mujeres a las que se les pagaba por llorar en el funeral de alguna persona. (TEMPONE PEREZ, S. G.:2007). Etimológicamente la palabra placebo procede del latín placebo, que significa complacer. Según afirma Pedro Laín Entralgo (1998) la primera definición con un sentido médico se encuentra en el Quincy Lexicon, de 1787, complementada en el Hooper Medical Dictionnary, de 1811, y definida así: «medicación prescrita para complacer al enfermo» (FRANCO, M.D., Á.:2003)

 

Se conoce la enorme relevancia del establecimiento de las relaciones médico paciente positivas para incrementar las potencialidades asistenciales, toda vez que el efecto placebo de las relaciones exitosas eleva los efectos de todos los recursos terapéuticos y rehabilitadores a utilizar con el objetivo de curar, evitar discapacidad y mitigar sufrimientos. (GONZALEZ MENENDEZ, R.:2004)

A veces no está indicada una medicación, pero el paciente insiste en que le receten un medicamento, y por lo tanto algunos médicos optan por administrar un placebo; los médicos tienden a recetar vitaminas, que en muchas ocasiones equivalen a placebos. (DIAZ NOVAS, J.:2008). Sin embargo, el uso más extendido del placebo es en investigación, para verificar la eficacia de un nuevo fármaco o procedimiento. Lo que argumento es que el uso del placebo, es en sí mismo un procedimiento, una intervención, un tratamiento. La administración de placebo al paciente es una intervención no farmacológica con diferencias sobre las estrategias psicoterapéuticas, y no hay un procedimiento o proceso explícito envuelto; pero no es un proceso completamente pasivo, no significa ausencia de tratamiento, solamente es ausencia de medicación activa u otro agente activo (CANO ROMERO, J. F.: 2004).

Por lo tanto, el uso del placebo debe ser investigado del mismo modo que se investiga el uso de nuevas drogas. Si se ha demostrado que el placebo produce efectos en los pacientes. Entonces está justificado investigar, para cada patología, el beneficio o no beneficio del uso del placebo como forma de tratamiento. El uso de placebo en la investigación permite no solamente contrastar los resultados de la droga investigada, sino que también permite investigar los aspectos terapéuticos psicológicos en dicho trastorno o patología, lo que a su vez permite tener mayor conocimiento sobre las causas de dicho trastorno o patología.

 

Existe un potente efecto placebo en el tratamiento de algunos trastornos, un menor efecto en otros y, en algunas condiciones, puede no presentarse. El efecto varía según el trastorno y el tipo de tratamiento que se va a investigar. No se puede evaluar, usualmente, su magnitud en medicina (varía según el trastorno) o en un trastorno específico (varía según el tratamiento aplicado), y, por lo tanto, se precisa evaluarla en un tratamiento particular de un trastorno específico (Kirsch I.: 2002), (Swatzman L, Burkell J.: 1998) (citados en CANO ROMERO, J. F.: 2004).

Sería importante poder determinar qué pacientes se beneficiarían al ser tratados mediante placebo en lugar de ser tratados mediante procedimientos químicos, quirúrgicos, o mediante algún otro agente externo. Si existe un método para determinar qué pacientes se beneficiarían con un placebo, entonces dichos pacientes también se verían beneficiados por un tratamiento mucho más económico y ecológico. Esto sería un beneficio para todo el sistema de salud y para la sociedad en general.

 

El valor social de un medicamento no puede limitarse a las medidas de eficacia y seguridad tradicionales de los ensayos clínicos controlados, sino que debe ampliarse a todos los posibles efectos positivos sobre la salud (incluyendo las medidas de calidad de vida relacionada con la salud CVRS) y sobre el bienestar de los pacientes (satisfacción con el tratamiento, comodidad y preferencias del paciente), así como a los potenciales gastos individuales y sociales ahorrados (incluyendo las ventajas en productividad laboral) (PUIG-JUNOY, J.  y  PEIRO, S.: 2009).

 

En los pacientes con depresión, la respuesta al placebo parece ser extremadamente alta, lo que arroja dudas sobre la verdadera eficacia de los antidepresivos. Se ha planteado que esto puede deberse a un artificio de los métodos de metaanálisis, ya que los estudios difieren en las estrategias de investigación y en el análisis de los datos. No obstante, cuando otras patologías son sometidas al mismo procedimiento, las cifras de respuesta al placebo son menores. Por ejemplo, un metaanálisis del Quality Assurance Project encontró que el placebo producía un 60% de la mejoría en la depresión, un 53% en el trastorno de ansiedad generalizada, 23% en agorafobia, 21% en trastorno obsesivo compulsivo y prácticamente 0% en esquizofrenia (Andrews G.:2001, citado en SILVA IBARRA, H.:2009).

 

Se calcula que entre el 50 y el 75% de la mejoría obtenida al administrar un antidepresivo es atribuible al efecto placebo. Se estima que sólo un cuarto de la mejoría observada en los estudios con antidepresivos es atribuible al principio activo, otro cuarto se debe a la historia natural de la enfermedad y la mitad al efecto placebo. Existen trabajos que demuestran que hasta el 80% de los sujetos logra identificar correctamente si lo que se les está administrando es el fármaco o un placebo. Esto puede hacer que los pacientes a los que se les administra la droga activa mejoren porque tanto ellos como el médico tienen la expectativa de que el medicamento sea efectivo. Sin embargo, los que sospechan que no están recibiendo la potencial nueva cura, pueden no evolucionar tan bien. Por lo tanto, estas pequeñas diferencias entre los grupos pueden exagerar el poder del fármaco (Enserink M.:1999) (citado en Placebo: un tratamiento difícil de superar. Rev. chil. neuro-psiquiatr. 2002).

 

Los efectos secundarios o colaterales serían menores, aunque los efectos secundarios son una parte importante del efecto placebo. Los efectos secundarios son importantes para que el paciente crea que algo está haciendo efecto en él, y esta creencia a su vez sería una de las responsables de la respuesta biológica al placebo, mediada por el sistema nervioso central. La creencia, permite que el cerebro desencadene procesos curativos o sanadores mediante los recursos biológicos propios del paciente, por ejemplo inhibiendo o liberando ciertas moléculas, que desencadenen a su vez otra serie de efectos o respuestas bioquímicas en cascada.

Al efectuar un meta-análisis de los estudios publicados con un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina se concluyó que la severidad de los efectos colaterales se correlacionaba con la eficacia del fármaco (Placebo: un tratamiento difícil de superar;2002). Es decir que si bien los pacientes preferirían menos efectos colaterales, parece que éstos favorecen la curación mediante placebo, al menos en ciertos casos.

 

Se le ha atribuido poder al placebo para ayudar a pacientes con: ansiedad, tensión, melancolía, cualquier tipo de dolor, cefalea, tos, insomnio, mareos, bronquitis, catarros, artritis, úlcera péptica, hipertensión, náuseas, etcétera. Pero también se le ha asociado con efectos indeseables como: náuseas, cefaleas, vértigos, somnolencia, insomnio, fatiga, depresión, vómitos, temblor, taquicardia, diarrea, palidez, erupciones cutáneas, etcétera (El manual Merk de diagnóstico y terapéutica:2007, p. 2782-2783. Citado en DIAZ NOVAS:2008).

Para la comunidad psicológica, es muy importante este porcentaje de pacientes que mejora o logra sanar luego de haber sido tratados con placebos.

 

Un ejemplo respecto al nivel de elegibilidad de los pacientes aptos para tratamiento mediante placebo lo tenemos con la hipnosis. Los trastornos disociativos y los de conversión han sido considerados tradicionalmente como los más susceptibles ante la hipnosis, en la medida en que en ésta, como en los primeros, existe una disociación, ya descrita por Janet como una forma de autohipnosis entre niveles más profundos de captación implícita y la más explícita a niveles superficiales. Y tanto mayor es la susceptibilidad cuanto más grave es la severidad de los síntomas. Se dispone de la escala de susceptibilidad hipnótica de Stanford (Stanford Hypnotic Susceptibility Scale Form C), que permite evaluar la capacidad del paciente para la inducción hipnótica. (Moene FC, et al.:1998) (Black DN, et al.:2004) (citados en LOPEZ ALCARAZ, M.  y  GARCIA GARCIA, J.B.:2009).

 

Como ejemplo, el placebo parece ser más efectivo en sujetos altamente ansiosos, y los pacientes que son capaces de seguir instrucciones en forma más exacta, presentan mayor respuesta al efecto placebo (Abarca, Octavio A.; et al.:2005).

Algunos autores afirman que en el caso de los ensayos clínicos aleatorios (ECA), se debe revelar a los sujetos todas las series de métodos, tratamientos y placebos que su usarán, los riesgos y beneficios conocidos, y cualquier incertidumbre conocida (FRANCO, M.D., Á.: 2003). Sin embargo se debe tener en cuenta que esto influye en los resultados. Esto es debido a que así como el paciente puede mejorar o no mejorar con un placebo, también puede mejorar o no mejorar, al saber que puede recibir o no recibir un placebo. Es el contexto y las creencias del paciente lo que produce la mejoría en los casos positivos de placebo. Por consiguiente, si el contexto informa sobre el placebo y las creencias del paciente tienen noticia del placebo, esto también influirá en los resultados.

Sabemos que el estrés puede desencadenar diversos trastornos. Del mismo modo, si a un paciente se le informa sobre un futuro doloroso, adverso o negativo, se le puede someter a un estrés que perjudique su evolución. Se denomina "efecto nocebo" a las reacciones adversas a aspectos incidentales del tratamiento. El denominado efecto nocebo o placebo negativo podría explicar por qué algunas personas experimentan efectos secundarios no vinculados con la medicación que ingieren. Este efecto nocebo constituye un empeoramiento de la condición del paciente. Se plantea que cuando un paciente se somete a un tratamiento, donde espera obtener resultados terapéuticos y estos no se cumplen en la medida en que esperaba, pueden producirse efectos perjudiciales y contrarios a los de la intervención (Abarca, Octavio A.; et al.:2005).

Algunas implicancias que plantea la teoría de la expectativa sobre el placebo pueden no ser tan beneficiosas. Por ejemplo, explicarles a los pacientes los posibles efectos colaterales de una droga podrían aumentar la probabilidad de que ellos experimenten tales efectos, lo que daría cuenta de cómo las expectativas pueden ser también un marco explicativo para el llamado efecto nocebo (Abarca, Octavio A.; et al.:2005). Esta información está disponible en todos los prospectos de los medicamentos.

 

Por ejemplo, McFadden, Luparello, Lyons y Bleecker (1969) experimentaron con sujetos asmáticos a los que se hizo inhalar, mediante un nebulizador, una solución salina, con la indicación de que se trataba del alérgeno causante de sus ataques asmáticos. Esta simple información fue suficiente para que 15 de los 29 pacientes (51.72%) sufrieran broncoconstricción y dificultades respiratorias (Bayes, R. et al.:1993). Hay un extenso detalle de investigaciones similares de placebo y nocebo desde el paradigma pavloviano en el texto citado de Bayes (1993).

Si lo que produce beneficios en dichos pacientes no es una droga sino la creencia sobre el poder curativo de la droga y el contexto clínico, entonces informar al paciente del placebo, o incluso su posibilidad, puede alterar la creencia y por consiguiente el efecto terapéutico, anulando sus beneficios. Del mismo modo, informar al paciente de posibles consecuencias negativas o efectos secundarios puede condicionar al paciente de modo que responsa negativamente al tratamiento.

 

En la declaración de Helsinki se estipula cuándo se puede utilizar el placebo en investigación clínica: "Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados". En el año 2001 se agregó a éste punto una nota aclaratoria estableciendo que: "Los ensayos con placebo son aceptables éticamente en ciertos casos, incluso si se dispone de una terapia probada y si se cumplen las siguientes condiciones: - Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, su uso es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de un método preventivo, diagnóstico o terapéutico, - Cuando se prueba un método preventivo, diagnóstico o terapéutico para una enfermedad de menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo" (Declaración de Helsinski:1964). Mundialmente se ha aceptado que la única justificación para el uso de placebos en investigación clínica es cuando no existe un tratamiento alternativo, evitando provocar un riesgo adicional con el mismo (TEMPONE PEREZ, S. G.:2007).

En un sentido similar, podemos decir por ejemplo que en un estudio la sugestión fue efectiva para el tratamiento de la cefalea, por lo que se recomienda emplearla como terapéutica alternativa de este síntoma en general e impartir cursos sobre el uso de esta técnica para la superación del personal (COS PARLAY, O., et al.:2000).

 

Por otra parte, resulta posible, en el contexto del biofeedback, el biofeedback EEG y el neurofeedback, que al menos en el caso de las cefaleas tensionales la atención a los cambios fisiológicos relacionados con el problema contribuyan a eliminar éste. A juzgar por la diferencia con respecto a la relajación, el centrarse de forma más específica en la actividad fisiológica más relacionada con el problema supondría cierta ventaja. En el entrenamiento en biofeedback la persona presta atención a los cambios en la respuesta fisiológica y a su magnitud (refuerzo) sin que esto suponga una interferencia activa en los mecanismos de autorregulación, favoreciendo una restauración de los servomecanismos naturales (VALLEJO PAREJA, M.:2008).

Para finalizar, el siguiente es un consejo de Irving H. Page de 1969: “Muchas enfermedades iatrogénicas son consecuencias del uso indiscriminado o excesivo de drogas, como por ejemplo, los antibióticos, los tranquilizantes, los esteroides y los antiinflamatorios. Por otro lado, es importante considerar el aspecto psicológico de los casos y usar el sentido común. También forma parte del arte de la medicina sacar provecho del uso del placebo, eficaz en muchos casos” (Irving H. Page citado en DIAZ NOVAS, J. et al.:2004).

 

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